• 19/03/2018

Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Tiết Niệu – Sinh Dục

A. LAO TIẾT NIỆU
1. ĐẠI CƯƠNG:
            Lao tiết niệu là thể lao thường gặp trong các bệnh lao ngoài phổi, diễn tiến âm thầm và để lại nhiều di chứng.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
            Ngoài các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt và các triệu chứng toàn thân ít gặp, còn có các triệu chứng như: tiểu khó (34%), tiểu máu đại thể (27%), đau hông và lưng (10%) và tiểu mủ (5%)
2.1. Lao thận:
70% có biểu hiện triệu chứng và 30% không có triệu chứng.

  • Giai đoạn bắt đầu: không có triệu chứng và thỉnh thoảng phát hiện tình cờ qua xét nghiệm nước tiểu. những triệu chứng nhiễm lao chung như sốt sụt cân, đổ mồ hôi về đêm, tương đối ít xảy ra. Các dấu hiệu ở thận thường rất lu mờ: bệnh nhân có thể thấy ê ẩm ở vùng thắt lưng nhưng không có gì đặc hiệu.
  • Giai đoạn tiến triển: biểu hiện triệu chứng rầm rộ như rối loạn đi tiểu (lắc nhắc nhiều lần), tiểu mủ, tiểu máu, đau lưng hoặc đau bụng hoặc xuất hiện cơn đau quặn thận. Trong trường hợp thận ứ mủ có thể sờ thấy thận to.
  • Trong một số  trường hợp lao thận gây viêm thận mô kẽ lan tỏa, làm tăng huyết áp.

             2.2. Lao bàng quang: 
            Bệnh nhân đái buốt, đái giắc, đái nhiều lần, như trong trường hợp viêm bàng quang, nhưng điều trị bằng thuốc kháng sinh thông thường, bệnh không thuyên giảm.
Dấu hiệu ở bàng quang có thể là dấu hiệu duy nhất mà bệnh nhân cảm nhận được khi bệnh mới phát. Biểu hiện đau vùng hạ vị, tiểu đêm, rối loạn đi tiểu. Tiểu mủ và tiểu máu cũng có thể có phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, thấy có nhiều bạch cầu và hồng cầu.
3. CẬN LÂM SÀNG:
3.1. Xét nghiệm nước tiểu:
Nước tiểu nên lấy mẫu vào buổi sáng, 3 ngày liên tiếp (93% có cặn lắng nước tiểu bất thường):

  • Soi trực tiếp, cấy tìm vi khuẩn lao. Cấy nước tiểu có thể cho âm tính giả nếu trước đó bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh. Để tránh trường hợp này, phải ngưng kháng sinh ít nhất 48 giờ trước khi quyết định cấy nước tiểu.
  • PCR lao.
  • Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở nước tiểu trong trường hợp lao tiết niệu tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao tiết niệu chưa rõ ràng.

3.2. Chụp X-quang hệ niệu có cản quang (UIV):
Chụp UIV được lựa chọn để giúp chẩn đoán phát hiện hơn 90% trường hợp lao thận. Chụp UIV có thể phát hiện chít hẹp, dãn, di lệch các động mạch thận hay tình trạng phá hủy đài bể thận, biến dạng thận, chít hẹp niệu quản.
Có thể nhìn thấy hình ảnh :

  • Các đài thận như bị gặm nhấm do viêm loét gây nên
  • Hình ảnh hẹp ở đài thận lớn
  • Có thể thấy đài thận bị cắt cụt
  • Bể thận bị hẹp
  • Niệu quản bị gặm nhắm, có chỗ to chỗ bé
  • Bàng quang teo nhỏ, hình tròn.
  • Trường hợp nặng thấy hình ảnh thận câm một thận.
  • Vôi hóa nhu mô thận

3.3. Chụp CT scan bụng:
Phát hiện tổn thương hoại tử từng phần hay toàn bộ thận, xơ hóa thận, những nốt vôi hóa trong nhu mô thận.
     3.4. Nội soi bàng quang niệu quản:
Được chỉ định trong những trường hợp khó.
3.5. X quang phổi, IDR, VS, tìm vi khuẩn lao trong đàm: 
Thực hiện thường qui trong chẩn đoán lao niệu sinh dục.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:

  • Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm lao và các triệu chứng khu trú tại đường tiết niệu sinh dục.
  • Các xét nghiệm tìm được vi trùng lao trong nước tiểu (soi trực tiếp, PCR lao, nuôi cấy).
  • Chụp đường niệu tĩnh mạch có cản quang (UIV) có hình ảnh nghi ngờ lao.
  • Có thể có tổn thương lao cơ quan khác (thường là lao phổi)

4.2. Chẩn đoán phân biệt:
            Viêm mủ đường tiết niệu.
5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Điều trị nội khoa:

  • Điều trị lao sinh dục tiết niệu chủ yếu là điều trị nội khoa.
  • Phác đồ:   2RHZE/4RHE.
  • Có thể dùng thêm corticoid trong trường hợp lao bàng quang có triệu chứng rầm rộ, hoặc lao niệu quản để tránh phù nề và chít hẹp. thường dùng prednisolone (11,23,24), liều lượng 20mg dùng 2 – 3 lần một ngày trong 4-6 tuần.
  • Dùng kháng sinh phối hợp nếu có nhiễm trùng đường niệu.

5.2. Chỉ định ngoại khoa:
            – Cắt bỏ thận khi thận bị hư hại nặng hay mất chức năng.
            – Bệnh tiến triển gây cao huyết áp.
            – Tiểu máu mãn tính.
            – Tái tạo hay đặt stent nong những chỗ chít hẹp niệu quản nhằm phục hồi chức năng thận.
5.3. Theo dõi:
            Cần theo dõi chức năng thận (creatinine, BUN, luợng nước tiểu…) định kỳ mỗi 2 tuần để phát hiện các biến chứng gây suy thận như tắc hẹp niệu quản. Bệnh nhân sẽ được đặt stent hay phẫu thuật tái tạo bàng quang niệu quản.
B. LAO SINH DỤC
1. ĐẠI CƯƠNG:
            Lao sinh dục là bệnh lý xảy ra rất khó phát hiện có tỷ lệ khoảng 3% trong số các bệnh lao ngoài phổi
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Đa số trường hợp nhiễm vi trùng lao do lan tràn từ thận vào đường sinh dục.
2.1. Lao sinh dục nam:

  • 50% trường hợp lao sinh dục nam cũng có biểu hiện lao thận. Tổn thương lao xảy ra nhiều nhất ở mào tinh và tuyến tiền liệt. Lao sinh dục nam thường không có các triệu chứng toàn thân. Trong trường hợp lao tiền liệt tuyến vi trùng lao có thể lây truyền qua tinh dịch.
  • Nhân cứng ở mào tinh hoàn, không đau và chủ mô của tinh hoàn bình thường.
  • Tràn dịch màng tinh hoàn.
  • Khám tiền liệt tuyến qua trực tràng và có thể thấy được nhân cứng ở một thùy bên, có thể sờ thấy túi tinh bị xơ cứng.

2.2. Lao sinh dục nữ:
Ngoài triệu chứng nhiễm lao chung (26%), các triệu chứng khác bao gồm: vô sinh (44%), đau khung chậu (25%), mất kinh (18%), xuất tiết âm đạo (4%).
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Lao sinh dục nam:

  • Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sinh thiết và cấy các sang thương lấy từ các mảng gồ. Lao sinh dục nam được chia làm 3 nhóm:
  • Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao nhưng không phát hiện bất thường qua thăm khám trực tràng hay bìu (40%).
  • Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao kết hợp với sang thương ở các cơ quan sinh dục (50%).
  • X-quang hệ niệu bình thường nhưng có sang thương ở các cơ quan sinh dục(10%).
  • Xét nghiệm tinh dịch đồ có biểu hiện vô sinh.
  • Chọc dò dịch tinh hoàn.

3.2. Lao sinh dục nữ:

  • Nạo, sinh thiết nội mạc tử cung hay sinh thiết tai vòi tử cung để làm xét nghiệm mô bệnh học.
  • Chụp hình tử cung vòi trứng, nội soi ổ bụng, phết dịch âm đạo tìm vi trùng lao.
  • Chụp X-quang bụng có thể phát hiện vôi hóa hạch lympho vùng chậu hay vùng bụng.
  • Siêu âm có thể phát hiện các mảng (mass) phần phụ 2 bên với sự hiện diện vài nốt vôi nhỏ gợi ý nhiều đến tổn thương lao.
  • CT Scan cũng có thể giúp phát hiện sang thương lao sinh dục.
  • Mổ bụng thám sát hoặc nội soi ổ bụng đôi khi cũng cần thiết để xác định chẩn đoán.

4. ĐIỀU TRỊ: 
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia. Phác đồ: 2RHZE/4RHE.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyển Phúc Cẩm Hoàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Vũ Lê Chuyên (2011), “Lao niệu sinh dục ở các nước đang phát triển (Việt Nam): Chẩn đoán và điều trị”, Hội thảo bệnh lao ngoài phổi tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh, ngày 6/10/2011, tr. 26- 44.
2. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
3. Ngo Gia Hy (2000), “Overview on Genitourinary tuberculosis”, Ho Chi Minh city’s Medicopharmacology Actualities, pp. 68-72
4. Nguyen Phuc Cam Hoang (2009), “Tuberculosis ureteric strictures: diagnosis and outcome of treatment”, Vietnamese National Thesis for PhD Degree 2008.(Abstract), Urology 74 (Supplement 4A), 30th Congress of the Socit Internationale d’ Urologie, pp. 90.
5. Ali Nawaz Khan, Eugene C Lin (2011), “Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary Tract”,  Updated: Jul 21, 2011.
6. Avi Levine, Gillian Lieberman (2008), “Genitourinary Tuberculosis – Lieberman’s Radiology Learning Sites”, Genitourinary Tuberculosis, Updated: August 2008.
7. Aula Abbara, Robert N. Davidson (2011), “Etiology and Management of Genitourinary Tuberculosis CME,” Nature Publishing Group, Nature Review Urology, 2011, 8(12), pp. 678-688.7. A. Rai, H. Pahwa, V. Jain, S. Misra (2010), “Management of Genito-Urinary Tuberculosis”, Copyright © Internet Scientific Publications, The Internet Journal of Surgery. 2010 Volume 23 Number 1. DOI: 10.5580/173a
8. Aula Abbara, Robert N. Davidson (2011), “Genitourinary Tuberculosis: Etiology and Management : Diagnosis”, Copyright © 1994-2014 by Medscape, Nat Rev Urol. 2011;8(12):678-688.
9. Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.
10. Klaus-Dieter Lessnau, Edward David Kim (2011). “Tuberculosis of the Genitourinary System Overview of GUTB”, Tuberculosis of the Genitourinary System, Updated: 2011 Mar 29.
11. Klaus-Dieter Lessnau (2013), “Steroid Administration”, Tuberculosis of the Genitourinary System Overview of GUTB, Medscape, Updated: Jun 7, 2013
12. Lima NA, Vasconcelos CC, Filgueira PH, Kretzmann M, Sindeaux TA, Feitosa Neto B, Silva Junior GB, Daher EF(2012), “Review of genitourinary tuberculosis with focus on end-stage renal disease”, Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2012 Jan-Feb, 54(1), pp. 57-60.
13. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Genitourinary tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.14. Mete C¸ ek, Severin Lenk, Kurt G. Naber, Michael C. Bishop, Truls E. Bjerklund Johansen,Henry Botto, Magnus Grabe, Bernard Lobel, Juan Palou Redorta, Peter Tenke (2005), “EAUGuidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis”, EAUGuidelines, European Urology, 2005, (48), pp. 353-362.
15. Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics,  March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.
16. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“ Genitourinary Tuberculosis”, Extrapulmonary tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.
17. McAleer SJ, Johnson CW, Johnson WD (2007), “Genitourinary Tuberculosi”, Campell-Walsh urology, Elsevier Saunders: Philadelphia, Pa. ; Edinburgh, ninth edition, 2007, (28), pp. 528.
18. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit, M.L.Aseri (2011), “Adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal”, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, IJPSR/Vol. II/ Issue I/January- March, 2011/10-15.
19. Prasenjit Das, Arvind Ahuja, and Siddhartha Datta Gupta (2008), “Incidence, etiopathogenesis and pathological aspects of genitourinary tuberculosis in India: A journey revisited”, Genitourinary Tuberculosis – Family Practice Notebook, Indian Journal Urology, 2008 Jul-Sep, 24(3)pp. 356-361.
20. Robert N, longfield (2012), “Genitourinary Tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 54-59.
21. Rakesh Kapoor, M. S. Ansari, Anil Mandhani, Anil Gulia (2008), “Clinical presentation and diagnostic approach in cases of genitourinary tuberculosis”, Indian J Urol., 2008 Jul-Sep, 24(3), pp. 401-405.
22. Shin KY, Park HJ, Lee JJ, Park HY, Woo YN, Lee Ty (2002), “Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures”, J Endourol, 2002, 16(10), pp. 755- 758.
23. Tamilarasu Kadhiravan and Surendra K. Sharma (2008), “Medical management of genitourinary tuberculosis”, Indian J Urol., 2008 Jul-Sep, 24(3)pp. 362–368.
24. Tamilarasu Kadhiravan, Surendran Deepanjali (2010), “Role of Corticosteroids in the Treatment of Tuberculosis: An Evidence-based Update”, Indian J Chest Dis Allied Sci 2010;52:153-158.
25. Yoon Young Jung, Jeong Kon Kim, Kyoung-Sik Cho (2005), “Genitourinary Tuberculosis: Comprehensive Cross-Sectional Imaging”, Copyright © 2012 by American Roentgen Ray Society, AJR January 2005, 184(1),pp. 143-150.