Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Phổi NTM

1. ĐẠI CƯƠNG:

Mycobacteria tuberculosis là chủng loại trực khuẩn gây bệnh nhiều nhất. Những chủng loại Mycobacteria khác cũng có khả năng gây nhiễm trùng ở người, nhưng không có hiện tượng truyền nhiễm giữa người với nhau.
Các loại Mycobacteria không gây bệnh lao được xếp vào một nhóm có tên gọi Mycobacteria không điển hình hoặc Mycobacteria không lao (NTM).
NTM được tìm thấy trong môi trường sống trên khắp thế giới[1] [2]. Vi khuẩn thường tồn tại trong đất, nước (bao gồm nước tự nhiên và nước đã qua xử lý).
Bệnh phổi do NTM thường xãy ra trên một số trường hợp bệnh nhân mắc COPD, dãn phế quản, mắc lao trước đó hoặc có rối loạn nhu động thực quản [5-7], suy giảm miễn dịch.
NTM có thể gây ra tình trạng nhiễm không triệu chứng hay bệnh có triệu chứng rầm rộ ở người.
2.  CHẨN ĐOÁN
2.1 Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng của bệnh phổi NTM khá đa dạng và không đặc hiệu. Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân mắc bệnh phổi NTM đều có ho kéo dài hoặc tái đi tái lại.
Các triệu chứng khác hay gặp là: khạc đàm, mệt mõi, suy nhược, sốt, khó thở, ho ra máu, đau ngực và sụt cân.
Khám thực thể cũng chỉ có thể phát hiện các dấu chứng của một bệnh phổi đi kèm. Nghe phổi có thể có rale ngáy, rale nổ, rale rít hoặc thậm chí có tiếng thổi hang trong một số trường hợp.
2.2 Cận lâm sàng :

• Vi sinh:

         – Soi trực tiếp hoặc thuần nhất đàm / dịch dạ dày tìm AFB : AFB (+).
         – Cấy đàm / dịch dạ dày / dịch rửa phế quản / mủ hạch tìm AFB và kháng sinh đồ :
+Có ít nhất 2 mẫu cấy đàm dương hoặc có ít nhất 1 mẫu cấy dịch rửa phế quản/ dịch dạ dày dương.

• Chú ý

• Luôn luôn tham vấn chuyên gia về kết quả cấy dương là do NTM hay do ngoại nhiễm trong trường hợp test Niacine âm tính.
• Trên thực tế lâm sàng, khi kết quả cấy bệnh phẩm đầu tiên là “AFB dương tính” nhưng test Niacine âm tính thì nên lấy tiếp bệnh phẩm, cho cấy lần 2 để loại trừ ngoại nhiễm.

Với trường hợp soi AFB(+) , genexpert (-) ta có thể tiến hành xác định chủng NTM.
– Xác định chủng NTM :

 Với 2 phương pháp này định chủng NTM (Bảng 1)
Bảng 1: Mycobacteria không lao và nhiễm trùng ở người

• Chẩn đoán hình ảnh

• X quang lồng ngực: Tổn thương tạo hang hoặc thâm nhiễm dạng nốt
• CTscan lồng ngực: Tìm hình ảnh giãn phế quản đa ổ cùng nhiều hạch nhỏ

Trước một bệnh nhân nghi mắc bệnh phổi NTM, sau khi đã loại trừ các bệnh phổi khác, để chẩn đoán xác định tối thiểu phải dựa trên:

1. X quang lồng ngực (có hang hoặc thâm nhiểm dạng nốt) hay CT ngực (hình ảnh dãn phế quản đa ổ cùng nhiều hạch nhỏ)
2.  Ít nhất 2 mẫu đàm hoặc dịch dạ dày cấy AFB(+) , test Niacine âm tính
3. Triệu chứng lâm sàng

3 ĐIỀU TRỊ
3.1 Nguyên tắc điều trị:

• Không chỉ định điều trị NTM cho đến khi bệnh nhân nghi mắc bệnh phổi NTM được chẩn đoán xác định
• Không được chỉ định đơn hóa trị liệu (monotherapy) với macrolids để tránh tạo ra các dòng NTM kháng macrolids.
• Đa hóa trị liệu phải được tuân thủ nghiêm ngặt khi chỉ định một phác đồ điều trị bệnh phổi NTM, tốt nhất là dựa trên kết quả KSĐ.
• Tuân thủ điều trị của bệnh nhân là yếu tố quyết định cho việc điều trị có thành công hay không.

3.2 Bệnh phổi MAC: Phác đồ có thể kéo dài 1 năm hay cho đến khi cấy âm

• Bệnh cảnh dãn phế quản hoặc thâm nhiễm dạng nốt: Một tuần 3 lần Clarithromycin (1g) + Rifampin (600mg) + Ethambutol (25mg/kg).Liều lượng dành cho trẻ em:

+ Clarithromycin 15mg/kg/ngày hoặc Azithromycin 10mg/kg/ngày
+ Rifampin  15mg/kg/ngày
+ Ethambutol20mg/kg/ngày trong 2 tháng đầuvà 15mg/kg/ngày cho các tháng còn lại

• Bệnh cảnh xơ hang hoặc dãn phế quản nặng: Hàng ngày Clarithromycin (0,5-1g) + Rifampin (600mg) + Ethambutol (15mg/kg). Có thể cho thêm Streptomycin hoặc Amikacin 3 lần/tuần trong 2 thángđầu.

3.3 Bệnh phổi M. kansasii:   12RHE
3.4 Bệnh phổi M. abscessus: 
Hiện nay vẫn chưa có một phác đồ nào tỏ ra có hiệu quả trong việc điều trị bệnh phổi do M. abscessus. Các phác đồ đa hóa trị liệu bao gồm Clarithromycin 1000mg/ ngày với  ciprofloxacin + doxycycline,  kết hợp trong 4 tuần đầu tiên với cefoxitin và amikacin có thể cải thiện triệu chứng và làm giảm khả năng tiến triển của bệnh.
Phẩu thuật cắt bỏ thùy/phân thùy phổi vùng tổn thương  khu trú kết hợp với đa hóa trị liệu dựa trên clarithromycin có thể là cách tốt nhất để giúp bệnh nhân mau chóng lành bệnh.
3.5 Bệnh phổi M.simiae: 12 tháng

• Clarithromycin 15mg/kg/ngày hoặcAzithromycin 10mg/kg/ngày
• Moxifloxacin    20mg/kg/ngày
• Trimethoprim/sulfamethoxazole 48mg/kg/ngày

3.6 Điều trị nhiễm trùng M. Xenopi :
 Đáp ứng điều trị không phải luôn luôn tương quan với kết quả về tính nhạy cảm in vitro.  Việc điều trị thường  được đề nghị là clarithromycin + rifampicin + ethambutol hoặc clarithromycin + moxifloxacin + 2thuốc kháng lao trong số  rifampicin, ethambutol và isoniazide.
3.7   Bệnh lý mô mềm/da, hạch cổ do NTM:
            Phần lớn các trường hợp là do MAC, hướng điều trị ưu tiên là phẩu thuật (cắt lọc đối với da, cắt trọn đối với hạch cổ nông) với khả năng lành bệnh lên đến 90%. Chỉ định thêm phác đồ đa hóa trị dựa trên macrolide nếu bệnh lý hạch, da hoặc mô mềm lan rộng hoặc đáp ứng kém sau phẫu thuật.
3. 8 Bệnh phổi NTM khác (M. fortuitum, M. chelonae, M. scrofulaceum):
Phác đồ điều trị nên được xây dựng dựa trên kết quả KSĐ
M. fortuitum là một trong những chủng Mycobacteria tăng trưởng nhanh và  nhạy cảm với kháng sinh. Nên kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn này đối với amikacin, clarithromycin, cefoxitin, imipenem, doxycycline(không dùng trẻ < 8t), trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid, ciprofloxacin và ofloxacin. Việc điều trị sẽ bao gồm ít nhất hai loại kháng sinh
4 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH MAC LAN TỎA:(9)
Bệnh nhân nhiễm HIV với CD4 < 50 tế bào/uL nên được chỉ định điều trị dự phòng bệnh phổi NTM với Clarithromycin 1g/ngày hoặc Azithromycin 500-600 mg/kg/ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.         Fankinham JO, Nontuberculous mycobacteria in the environment. Clin Chest Med, 2002. 23: p. 520-551.
2.         Von Reyn CF, Waddell RD, and Eaton T, Isolation of Mycobacterium avium complex from water in the United States, Finland, Zaire and Kenya. J Clin Microbiol, 1993. 1: p. 3227-3230.
3.         Horsburgh CR Jr, Epidemiology of Mycobacterium avium complex1996, New York: Marcel Dekker.
4.         Good RC and S. DE., Isolation of nontuberculous mycobacteria in the United States. J Infect Dis, 1980(146): p. 829-833.
5.         O’Brien RJ, Geiter LJ, and S. DE, The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States: results from a national survey. Am Rev Respir Dis, 1987. 135: p. 1007-1014.
6.         Olivier KN, Weber DJ, and Wallace RJ Jr, Nontuberculous Mycobacteria in Cystic Fibrosis Study Group. Nontuberculous mycobacteria. I: multicenter prevalence study in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 2003(167): p. 828-834.
7.         Olivier KN, Weber DJ, and Lee JH, Nontuberculous Mycobacteria in Cystic Fibrosis Study Group. Non-tuberculous mycobacteria. II: nestedcohort study of impact on cystic fibrosis lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 167: p. 835-840.
8.         Wallace RJ Jr, Zhang Y, and Brown BA, Polyclonal Mycobacterium avium complex infections in patients with nodular bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 158: p. 1235-1244.
9.         David E. Griffith, et al., Diagnosis,Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases . Am J Respir Crit Care Med. 2007. 175: p. 367-416.