• 25/10/2018

Chẩn đoán và điều trị lao hạch

  1. ĐẠI CƯƠNG:
                Lao hạch là bệnh thường xảy ra có tỷ lệ 20% trong số các thể lao ngoài phổi, đứng hàng thứ hai sau lao màng phổi.
    2. TRIỆU CHỨNG :
    2.1. Lâm sàng:
    2.1.1 Lao hạch ngoại biên:
  • Hơn 90% lao hạch nông được tìm thấy ở vùng đầu và cổ. Thứ tự tần suất thường gặp là nhóm hạch ở vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở những nơi khác.
  • Tiến triển hạch lao ở nông được chia thành 5 giai đoạn:
    • Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản phản ứng không đặc hiệu.
    •  Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh hạch.
    • Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao.
    • Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da.
    • Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái.
  • Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3. Tuy nhiên có những trường hợp hạch lớn chắc đàn hồi và không làm mủ, thường có nhiều hạch.
  • Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và đau.

2.1.2 Lao hạch sâu:

  • Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV
  • Lao hạch trung thất:
    • Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản.
    • Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô hấp.
    •  Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau nặng sau xương ức.
    • Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
  • Lao hạch ổ bụng
  • Những triệu chứng thường gặp: đau bụng mạn tính, sốt nhẹ do hạch bị viêm lao ở vùng sau phúc mạc kích thích gây đau; vàng da do hạch chèn ép gây tắc nghẽn đường mật.
  • Hạch vùng bụng trên có thể làm tắc ống ngực gây tràn dịch màng bụng dưỡng trấp hay tiểu dưỡng trấp.

2.2 Cận lâm sàng:

  • Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,
  • Xét nghiệm tìm AFB hay cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch. Khi nghi ngờ lao hạch kháng thuốc nên làm thêm kháng sinh đồ.
  • Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở hạch trong trường hợp lao hạch tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao hạch chưa rõ ràng.
  • FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học và vi trùng học.
  • Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu mô tìm vi khuẩn lao.
  • X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%), đôi khi phát hiện hình ảnh hạch trung thất nhất là bệnh nhân nhiễm HIV.
  • Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn
  • Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẫn đoán phân biệt với lymphoma
  • Chụp phim CT Scan ngực hay bụng để phát hiện hạch trung thất hay hạch trong ổ bụng.
  • Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu khó chẩn đoán.
  1. CHẨN ĐOÁN 
    3.1 Xác định
  • AFB(+) qua soi trực tiếp  hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ hạch, hoặc mô hạch.
  • Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao kèm mủ bã đậu.

 3.2 Có thể FNA hạch phù hợp lao.
4.  ĐIỀU TRỊ:

  • Hiện nay lao hạch được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia:

– Phác đồ điều trị lao hạch người lớn 2RHZE/10RHE.

– Phác đồ điều trị lao hạch trẻ em 2RHZE/10RH.

  • Can thiệp ngoại khoa khi hạch phì đại quá mức, hạch đã hóa mủ, bệnh nhân cần được phẫu thuật lấy trọn hạch hay rạch dẫn lưu thoát mủ và thay băng mỗi ngày cho đến khi vết mỗ lành. Khi hạch lao hay các mô quanh hạch có dấu hiệu bội nhiễm tạp trùng, bệnh nhân cần được dùng thêm kháng sinh.

5. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

  • Thời gian điều trị lao hạch là 12 tháng, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuần đầu điều trị.
  • Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay áp xe hóa mủ (sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn lưu mủ. Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét lại chẩn đoán.
  • Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical creaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV âm tính) xảy ra trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu và đôi khi ở những tháng cuối hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi trùng lao đã chết, nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy bằng chứng về lao. Điều này giáp chẩn đoán phân biệt lao hạch tái phát hay thất bại điều trị. Đối với bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ lệ 7% so với  36%  ở người có điều trị ARV. Không dùng corticoide điều trị phản ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt bỏ hạch hay dẫn lưu hạch.  
  • Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, lâm sàng cải thiện, khi đó việc điều trị được xem như hoàn thành.
  • Thất bại điều trị dựa vào thời gian xuất hiện kéo dài hay trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 6 tháng.
  • Tái phát dựa vào thời gian sự xuất hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra sau khi hoàn thành điều trị.
  • Cần chú ý nên làm xét nghiệm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn, xác định lao kháng đa thuốc. Công thức mới để điều trị các trường hợp này dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hạch”, Bệnh học Lao – Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 208 – 220.
2. Bộ Y TẾ (2009), “ CHƯƠNG TRINH CHỐNG LAO QUỐC GIA VIỆT NAM”,  Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản y học, tr. 16-17.
3. Hoàng Minh (1998),  “Lao hạch”,  Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS,  Nhà xuất bản Y học, tr. 177-178.
4. Nguyển Sơn Lam, Lê Bá Quang (2002), “Giá trị của phương pháp chọc hút hạch bằng kim nhỏ chẩn đoán tế bào học ở các hạch ác tinh ngoại biên”, Hội thảo Pháp-Việt lần thứ 3 về bệnh phổi và phẫu thuật lồng ngực, 02-03/12/2002, tr. 72-84.
5. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
6.  AL Pozniak, S Collins, KM Coyne, AR Freedman, MA Johnson, MCI Lipman,
SB Lucas, RF Miller, LP Ormerod (2009), “British HIV Association guidelines for the treatment of TB/ HIV co-infection”, British HIV Association (BHIVA), BHIVA Secretariat, Mediscript Ltd, 1 Mountview Court, 310 Friern Barnet Lane, London N20 0LD.
7. American Thoracic Society, CDC and infectous Diseases Society of American (2003), “Treatment of tuberculosis”, Recommendations and reports, June 20, 2003,(52), pp.1-77.
8. Bhalla AS, Hari S, Chandrashekhara SH, Sinha A, Makharia G, Gupta R (2010), “Abdominal lymphatic tuberculosis and portal hypertension’, Gastroenterol Clin Biol. 2010 Dec, 34(12),696-701.
9. Biadglegne F, Mulu A, Rodloff AC, Sack U (2014), “ Diagnostic performance of the Xpert MTB/RIF assay for tuberculous lymphadenitis on fine needle aspirates from Ethiopia”, Tuberculosis (Edinb). 2014 May 28. pii: S1472-9792(14)20341-6.
10. Denis Spelman, C Fordham von Reyn, Elinor L Baron (2012),“ Tuberculous lymphadenitis”, © 2012 UpToDate, Inc. All rights reserved. Subscription and License Agreement,This topic last updated: Apr 19, 2012.
11. CDC (2010), “Lym node TB”, Tuberculosis, Practice guiline for clinicians, Nurse, Laboratory technicians and medical auxilaries, 2010 – Fifth revise edition, pp. 23-26.
12. Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.
13. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF (2011),” Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis”, Clin Infect Dis. 2011 Sep, 53(6), pp. 555-562.
14. Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol. June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.
15. N. Gous, L. E. Scott, E. Wong, T. Omar, W. D. F. Venter and W. Stevens (2012), “Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing Extrapulmonary Tuberculosis”, J. Clin. Microbiol. 2012, 50(6), 2100.
16. Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics,  March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.
17. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1; 72(9), pp. 1761-1768.
18. Mohapatra PR, Janmeja AK (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, J Assoc Physicians India. 2009 Aug, 57, pp. 585-590.
19. Prasanta Raghab Mohapatra, Mohapatra PR, Janmeja AK, Ashok Kumar Janmeja (2009), “Tuberculous Lymphadenitis”, J Assoc Physicians India. august 2009, VOL. 57, pp. 585-590.
20. P R Gupta (2004), “Difficulties in managing lymph node tuberculosis,” Lung Idia 2004, 21(4), pp. 50-53.
21. Perich J, Ayuso MC, Vilana R, Ayuso JR, Cardenal C, Mallofré C. (1990), “Disseminated lymphatic tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome: computed tomography findings”, Department of Radiology, Hospital Clinic, Barcelona, Spain, Can Assoc Radiol J. 1990 Dec, 41(6), pp. 353-357.
22.  Robert N, longfield (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary tuberculosis, TB extensive course, Tyler, Texas, june 2-4, 2010, pp. 37-41.
23. TB-free TAIWAN, “Tuberculous lymphadenitis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-2-12, pp. 14-16.
24. Samaila M, Oluwole OP. (2011), “Extrapulmonary tuberculosis: Fine needle aspiration cytology diagnosis”, Niger. J. Clin. Pract 2011, 14(3), pp. 297-299.
25. WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/ 2010, pp. 94-99.