• 20/03/2018

Xử Trí Suy Tim Mạn Ở Bệnh Nhân Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

  1. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh nhân BPTNMT có bệnh tim mạch đi kèm khá phổ biến, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 30%, trong đó thường gặp nhất là bệnh mạch vành, suy tim mạn và rối loạn nhịp tim. Sự kết hợp đồng thời của bệnh phổi và bệnh tim mạch thường làm người bệnh có tiên lượng xấu hơn, nhiều triệu chứng hơn, kết cục lâm sàng xấu hơn và khả năng gắng sức kém hơn, vì vậy cần được chú ý phát hiện, đánh giá và có những biện pháp điều trị thích hợp.

  1. NGUYÊN TẮC:

Nguyên tắc xử trí suy tim ở bệnh nhân BPTNMT cũng tương tự như nguyên tắc xử trí suy tim thông thường, tuy nhiên có một số lưu ý trong chọn lựa thuốc sử dụng. Điều trị suy tim ở bệnh nhân BPTNMT trước đây thường khá dè dặt do các thuốc đồng vận β2 và thuốc ức chế β có  adrenergic, tuy nhiên các Hướng dẫn điều trị gần đây đều cho thấy điều trị suy tim trên bệnh nhân BPTNMT khá an toàn.

  1. CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN BPTNMT
  • Thuốc ức chế β: Thuốc ức chế β là thuốc điều trị chủ lực bệnh mạch vành và suy tim mạn. Đối với các trường hợp BPTNMT có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn, có thể sử dụng các thuốc ức chế chọn lọc β1 (carvedilol, bisiprolol), khởi đầu liều thấp và thận trọng ở những bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng. Bisoprolol ưu thế hơn carvedilol khi đánh giá trên các thông số hô hấp. Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế β  không chọn lọc. Chưa có số liệu đầy đủ chứng minh hiệu quả sử dụng thuốc ức chế β trong đợt cấp BPTNMT.

Liều dùng: Bisoprolol: Khởi đầu 1,25mg/ ngày, tăng liều dần không quá 10mg/ ngày.
                  Carvedilol: Khởi đầu 3,125mg x 2la62n/ ngày, tăng liều dần không quá 50mg/ ngày

  • Thuốc ức chế men chuyển: Một trong những tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế men chuyển là ho với đặc điểm ho khan, thường không đàm và kéo dài, chiếm tỉ lệ 3 – 20%. Cơn ho này có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn ho do co thắt hoặc cơn ho kéo dài gây ra cơn khó thở và thiếu oxy máu ở những bệnh nhân BPTNMT nặng. Vì vậy, thuốc ức chế men chuyển không nên là thuốc chọn lựa khởi đầu nhưng không phải là chống chỉ định đối với bệnh nhân BPTNMT có kèm bệnh tim mạch.

Liều dùng:      Enalapril: Khởi đầu   2,5mg/ ngày, tăng liều dần đến < 20mg/ ngày
Lisinopril Khởi đầu 2,5mg/ ngày, tăng liều dần đến < 35mg/ ngày

  •  Thuốc ức chế thu thể angiotensin II: Thuốc ức chế thụ thể angiotensin không gây ho như nhóm thuốc ức chế men chuyển nhờ tránh được sự tích lũy kinin gây ho, vì vậy nên được thay thế các thuốc ức chế men chuyển trong điều trị bệnh nhân BPTNMT có bệnh tim mạch đi kèm, nhất là có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận. Nhóm thuốc ức chế angiotensin còn có ưu điểm có thể làm giảm IL 6, một hóa chất trung gian gây viêm thường gặp trên bệnh nhân BPTNMT qua đó có thể phần nào làm giảm tình trạng viêm toàn thể vốn chịu trách nhiệm cho sự phát triển của nhiều bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân BPTNMT.

Liều dùng:       Losartan: Khởi đầu 12,5mg/ ngày, tối đa 50mg/ ngày.
                        Valsartan: khởi đầu  20 – 40mg/ ngày, tối đa 160mg/ ngày

  • Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu là nhóm thuốc rất cần thiết trong điều trị tăng huyết áp và suy tim mạn, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ hạ kali máu. Ở bệnh nhân BPTNMT cần phải thận trọng hơn vì thuốc đồng vận β2 thường đưa kali vào nội bào vì vậy làm giảm kali huyết tương đồng thời corticosteroid đường toàn thân có thể làm tăng nhẹ bài tiết kali qua nước tiểu. Đối với bệnh nhân BPTNMT nặng, lưu ý nguy cơ kiềm chuyển hóa do hạ kali máu có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu. Nên sử dụng các thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp với các lợi tiểu giữ kali.

Liều dùng: Spiromide 50/20mg, Spiromide 50/40mg  1- 2 viên/ ngày

  1. THUỐC ĐIỀU TRỊ BPTNMT ĐỐI VỚI BỆNH TIM MẠCH

Thuốc giãn phế quản đồng vận β2 thường có tính chọn lọc thấp và vì vậy các thụ thể β1 ở tim cũng có thể được hoạt hóa. Thuốc đồng vận β2 được xem là có thể có những ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân có sẵn bệnh tim mạch qua các cơ chế sau:

  • Kích thích các thụ thể β adrenergic trên tim gây rối loạn nhịp tim.
  • Phản xạ qua cơ chế giao cảm gây giãn mạch ngoại biên.
  • Thoái giáng các thụ thể β2 trên tim, làm nặng thêm rối loạn chức năng thất trái và suy tim.
  • Giảm kali/ máu do đẩy kali vào tế bào.

Mặc dù được sử dụng bằng đường hít, các thuốc đồng vận β2 có thể dẫn đến nhịp tim nhanh và run. Cần thận trọng khi dùng liều cao ở những bệnh nhân BPTNMT có kèm bệnh lý tim mạch có sẵn hoặc có nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Au DH, Udris EM, Fan VS, Curtis JR, McDonell MB, Fihn SD. Risk of mortality and heart failure exacerbations associated with inhaled beta-adrenoceptor agonists among patients with known left ventricular systolic dysfunction. Chest. 2003;123(6):1964–9.
  2. Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. Development and validation of a prognostic index for health outcomes in chronic obstructive disease. Arch Intern Med 2008; 168 (1): 71-9.
  3. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring Jr E, et al. Cardiovascular disease  in patients with chronic obstructive pulmonary disease,  Ann Epidemiol. 2006;16(1):63–70.
  4. Fabri L, Boyd CM, Boschetto P, et al. How to deal with multiple comorbidities in guideline development: an official ATS/ERS Workshop Report. Manuscript submitted for publication, 2010.
  5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldBPTNMT.org.
  6. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA. Ascertainment of cause-specific mortality in BPTNMT: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007 ; 62 (5): 411-5.
  7. National Institut for Health and Clinical Excellence. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline 101. Developed by the National  Collaborating Centre for Acute and Chronoc Conditions. http://guidance.nice.org.uk/CG101
  8. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566
  9. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:8
  10. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. UPLIFT: A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554