Chẩn Đoán Và Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

1. ĐẠI CƯƠNG
   1. Định nghĩa:

Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân hàng đầu và chiếm tỷ lệ tử vong cao trong nhiễm trùng bệnh viện.
Tỷ lệ tử vong có liên quan đến nguy cơ mắc phải vi khuẩn kháng thuốc:

1. Các khái niệm

• Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP: Hospital Acquired  Pneumonia):

-Viêm phổi xảy ra sau 48h nhập viện .

• Viêm phổi có liên quan đến  thở máy (VAP Ventilator Associated Pneumonia):

-Viêm phổi xảy ra sau khi đặt nội khí quản 48h -72h

• Viêm phổi liên quan đến săn sóc y tế (HCAP Health Care Associated Pneumonia):

-Đã có nhập viện trước đó ít nhất 2 ngày (trong vòng 90 ngày).
-Lưu trú tại các đơn vị  săn sóc y tế dài ngày.
-Có tiền sử đã tiêm truyền kháng sinh bằng đường tỉnh mạch.
-Hóa trị ung thư
-Săn sóc vết thương hở trong vòng 30 ngày

2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC PHẢI VI KHUẨN KHÁNG THUỐC :

-Điều trị kháng sinh trước đó trong vòng 90 ngày.
-Ngày nhập viện thứ 5 trở đi.
-Tần suất của đề kháng kháng sinh trong cộng đồng hay tại đơn vị điều trị trong bệnh viện.
-Hiện diện yếu tố nguy cơ của viêm phổi tại nơi săn sóc y tế (HCAP):
+Nhập viện trước đó từ 2 ngày đến 90 ngày
+Lưu trú tại nhà điều dưỡng hay chăm sóc đạc biệt
+Có truyền dịch tại nhà bao gồm cả kháng sinh
+Chạy thận nhân tạo trong vòng 30 ngày
+Săn sóc vết thương tại nhà
+Thành viên trong gia đình có vi khuẩn đề kháng kháng sinh .
-Suy giảm miển dịch mắc phải hay do điều trị .

3. NGUYÊN NHÂN :

-Đa số là vi khuẩn, hiếm khi là siêu vi hay nấm xảy ra trên người bệnh không có suy giảm miển dịch.
-Vi khuẩn thường gặp là vi khuẩn gram âm hiếu khí: P.aeruginosa, Klebsella-pneumonia, Escherichia Coli, H. Influenza và Acinetobacter.
-Ngoài ra vi trùng gram dương thường là S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,
-Đặc biệt S.aureus kháng Methicilline ngày càng chiếm tỷ lệ cao thường xảy ra trên bệnh nhân tiểu đường, chấn thương sọ não, bệnh nhân nằm trong trong ICU.
-Bệnh nhân có thể nhiễm nhiều loại vi khuẩn, nhất là  bệnh nhân bị ADRS .

4. CHẨN ĐOÁN :

4.1Lâm sàng : 
-Sốt
-Ho khạc đàm nhầy mủ hay chất tiết phế quản là mủ.
-Thay đổi huyết động: tụt huyết áp,
4.2Cận lâm sàng :
-X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm mới hay tổn thương cũ lan rộng ra và tồn tại kéo dài, xuất hiện tràn dịch màng phổi.
-Bạch cầu máu tăng cao (> 10.000/mm3) hay giảm (<4000/mm3).
-Phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm: đàm, dịch phế quản, dịch rửa phế quản phế nang, dịch màng phổi, máu .
-PaO2 giảm

5. ĐIỀU TRỊ :

Sơ đồ 1: Tóm tắt các chiến lược quản lý điều trị cho một bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), hoặc viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP).
Sơ đồ 2: điều trị kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP).
Bảng 1: Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát sớm không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào

 
 
 
 
 
 
Bảng 2: Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn

Bảng 3: Điều trị kháng sinh cho viêm phổi có yếu tố nguy cơ với khởi phát bất kỳ

 
Thời gian điều trị trung bình 2 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults withHospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.
2. Fishman’s Pulmonary Diseases and disorders 2008.
3. Antoni Torres; Santiago Ewig; Harmut Lode; Jean Carlet  For The European HAP working group: Defining, treating and preventing hospital acquired  pneumonia: European perspective.  Published online: 7 November 2008. Springer-Verlag 2008.  
4. Torres A., Ewig S., Lode H., et al. (2009), “Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective”, Intensive Care Med, 35, pp. 9-29.