Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Xương Khớp

19/03/2018

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO XƯƠNG KHỚP
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1 Định nghĩa:
Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên.
1.2. Những đặc điểm cơ bản của lao xương khớp:

Lao xương khớp chiếm tỷ lệ 20% của các bệnh lao ngoài phổi, ở người lớn: Lao xương chiếm 2/3 tổng số, Lao khớp chiếm 1/3 tổng số
Trong các loại lao xương thì lao cột sống chiếm chủ yếu gấp 25 lần lao xương ức, lao xương sườn. Trong khi đó lao các thân xương khác hiếm gặp.
Các loại lao xương khớp thường gặp theo thứ tự có tỷ lệ giảm dần,
Cột sống (64,6%) > khớp háng (13,5%) > khớp gối (6,8%) > khớp cổ chân (6,3%) > khớp cổ tay (3,1%)> khớp vai (2,6%) > khớp khuỷu (0,5%)
Tỉ lệ nam nữ là 5/4

2. CÁC THỂ LAO XƯƠNG KHỚP
A. LAO CỘT SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1 Định nghĩa: Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương.
1.2 Giới và tuổi:

Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam
Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi. Càng nhiều tuổi thì lao cột sống ít gặp.

1.3. Vị trí và số đốt sống bị lao:

Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5.
Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12
Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và liệt tủy. Về mặt kinh điển, lao cột sống được chia làm 3 giai đoạn
2.1. Giai đoạn khởi đầu:

Đau khi gõ vào mấu gai một đốt.
Cột sống cứng đơ vì cơ duổi lưng bị co rút

2.2. Giai đoạn bệnh tiến triển:

Gù nhọn, mấu gai nhô ra, cột sống gập góc.
Áp Xe lạnh.
- Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau.
- Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang lồng ngực
- Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên và dưới cung bẹn, xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit.
- Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước
Liệt chi.

Là biến chứng có thể thấy ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh : Ngay sau khi khởi phát, đang điều trị hoặc rất lâu sau khi đã khỏi.
2.3. Giai đoạn biến dạng gù (kyphotic deformity):
Tiến triển tự nhiên của bệnh lao cột sống tới giai đoạn này, bệnh có thể tự khỏi nhưng để lại di chứng nặng nề là gù, thường thấy ở trẻ em, nhưng ở thời đại có thuốc kháng lao, di chứng này ít khi xảy ra.
3. CẬN LÂM SÀNG:
3.1. Các xét nghiệm tầm soát về lao:

X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao
Tìm được AFB qua soi và cấy mủ áp xe hay lỗ dò cột sống, PCR lao dương tính/ mủ áp xe hay mủ lổ dò, IDR(+), VS tăng.

3.2. X quang cột sống qui ước:
Rất cần thiết để chẩn đoán và theo dõi bệnh, là khâu quan trọng nhất trong chẩn đoán.
3.2.1 X quang nghiêng: có thể thấy

Ổ áp xe hình thoi, hình tròn, hình tháp, bóng hơi của khí quản bị đẩy ra phía trước.
Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương
Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều
Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt
Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác
Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương
Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống

3.2.2 X quang thẳng
Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống

Xẹp đĩa đệm
Xẹp thân đốt đều hai bên
Xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít
Vẹo cột sống
Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác
Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

3.3. CT scan cột sống
Xem xét tổn thương trên xương ( chú ý chân cung) để phân biệt với ung thư di căn cột sống.
3.4. MRI cột sống:
Khảo sát hình ảnh áp xe cạnh cột sống, ống tủy sống và đĩa đệm , mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, hình ảnh áp xe cơ thắt lưng chậu…
3.5. Xạ hình xương:
Giúp chẩn đoán phân biệt giửa viêm và ung thư.
3.6. Siêu âm:
Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo thành đường dò ra da.
3.7. Xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif: có thể sử dụng ở dịch mủ áp xe trong trường hợp lao cột sống tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao cột sống chưa rõ ràng.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào tiêu chuẩn vàng: tìm được vi trùng lao trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc là làm PCR lao với mủ bệnh phẩm cho kết quả dương tính, tuy nhiên bệnh phẩm rất khó lấy vì tổn thương nằm sâu hoặc chưa có lỗ dò mủ.
4.2. Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:

Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi.
Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh, gù lưng, lỗ dò cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động..
Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống có hình ảnh hướng đến lao.

5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia. Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 , thời gian tấn công là 3 tháng, nhưng đối với lao cột sống có thể kéo dài thời gian tấn công thêm 1 – 2 tháng tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10-12 tháng.
Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có tình trạng bội nhiễm tạp trùng.
Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm đau thần kinh như: Gabapentin.
Bất động cột sống không có vai trò quan trọng trong điều trị lao cột sống, bệnh nhân vẩn đi đứng sinh hoạt bình thường, nếu có đau cột sống thì mới hạn chế vận động cột sống.
Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễn tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh nhân.
5.2. Phẫu thuật:
5.2.1 Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:

Biến chứng liệt chi, không có cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao.
Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi thường do cột sống bị kênh không vững khi ngồi lên, đứng, đi lại và ấn vào gù.
Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống vùng lưng thấp hay áp xe cạnh cột sống khác thấy được trên X quang hoặc MRI cột sống.

5.2.2 Điều kiện phẫu thuật:

Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu từ 2 – 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ.
Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính.
Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ.

5.3 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:
Tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị trung bình là 8 tháng, tuy nhiên với những tình huống nặng như tổn thương nhiều đốt sống, áp xe lớn vẩn còn dò mủ, tình trạng liệt vận động cải thiện ít, có thể kéo dài thời gian điều trị đến 12 tháng.
5.4 Tập vật lý trị liệu:
Đối với những trường hợp tiến triển tốt, bệnh nhân không cần phải phẫu thuật, ngay khi có dấu hiệu vận động chi dưới (đi đứng yếu), bệnh nhân phải được tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều.
Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập vật lý trị liệu càng sớm càng tốt.
6. Theo dõi điều trị:
Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện và xử lý các biến chứng kịp thời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng trong năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát.
Thất bại điều trị dựa vào thời gian sự xuất hiện kéo dài hay biểu hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 5 tháng.
Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khi hoàn thành điều trị.
Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ xem độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao để xác định lao kháng đa thuốc.
Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định.
B. LAO KHỚP NÓI CHUNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên ở bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp.
2. LÂM SÀNG:

Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động). khó xác định thời điểm khởi phát, kéo dài hai hoặc ba tháng, đôi khi lâu hơn.
Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp.
Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi xa khớp.
Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ không dày, màu tái nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng. Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm nặng thêm tình trạng viêm khớp.
Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ.
Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương. Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài.
Teo cơ nhanh chóng.
Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da.

3. CẬN LÂM SÀNG:
3.1. X quang khớp:
Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1:

Loãng xương vùng
Khe khớp bình thường hay rộng ra
Dầy phần mềm

Giai đoạn 2:

Loãng xương nặng
Khe khớp hẹp có vùng hủy xương dưới sụn
Có thể hình thành áp xe quanh phần mềm

Giai đoạn 3:

Phá hủy mặt khớp
Nhiều hang trong xương, có thể chứa xương chết
Áp xe phần mềm
Thường xuất hiện tháng thứ 5

Giai đoạn 4:

Cấu trúc khớp bi phá
Khe khớp biến mất
Trật hoặc bán trật khớp
Méo lệch trục của chi
Nhầm lẫn với phần mềm

3.2. Siêu âm khớp và chụp MRI khớp:
Phát hiện áp xe phần mềm khớp
3.3. Các xét nghiệm tầm soát lao:

Xét nghiệm tìm AFB qua soi và cấy mủ hay dịch khớp
PCR lao/mủ hay dịch khớp
IDR thường dương tính
Xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở dịch mủ khớp trong trường hợp lao khớp tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao khớp chưa rõ ràng.

4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:

AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp.
PCR/lao của mủ, dịch khớp cho kết quả dương tính.
Sinh thiết mô khớp cho thấy hình ảnh nang lao.

4.2 Chẩn đoán có khả năng lao khớp:

Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh.
Các dấu hiệu tổn thương trên X quang, MRI, CT scan.

5. ĐIỀU TRỊ:
Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị bao gồm:
5.1. Điều trị nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao, phác đồ 2RHZE/10RHE . Dùng thuốc giảm đau (không gây nghiện) trong thời gian đầu.
5.2. Điều trị chỉnh hình:
Chức năng của khớp được bảo vệ và cải thiện bằng 3 biện pháp
5.2.1 Cố định:
Để giảm đau, để tránh hoặc sửa những biến dạng xấu bằng những cách sau:

Nằm nghỉ.
Kéo tạ liên tục để điều chỉnh tư thế xấu.
Bó bột để hạn chế sự cử động khớp bệnh, các khớp gần khớp bệnh vẫn để cử động bình thường, khi bó bột khớp phải ở tư thế chức năng để sau khi có hiện tượng hàn khớp vẫn còn sử dụng chức năng tối thiểu.
Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng.

5.2.2 Phẫu thuật:

Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài ngày một lần tùy lượng mủ tái phát nhiều hay ít
Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị lao đủ thời gian.

5.2.3 Vật lý trị liệu:
Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng. Tập càng nhiều càng tốt, nếu tập làm cho đau thêm thì phải ngưng. Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế (2009), “Điều trị bệnh lao”, Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, tr. 14-17.
Chu Văn Tuynh (2014), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương toàn thân 99mTc – MDP ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến”, Bệnh viện U bướu Hà Nội, 02/01/2014.
2. Đàm trung Lưu (1996), “Lao xương khớp”, Viện lao và bệnh phổi, Bệnh học lao và bệnh phổi, Nhà xuất bản Y học, Tập 2, tr. 117-131.
3. Nguyễn Trọng Tín (2010), “Chẩn đoán, điều trị lao xương khớp”, Dự án phòng chống lao Quốc Gia, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phối hợp quản lý bệnh lao trong các bệnh viện đa khoa, Năm 2010, tr. 63-89.
4. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng (2006).”Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do ung thư biểu mô di căn xương”. Tạp chí Y học lâm sàng. Số2, tr. 37 – 41.
5. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
6. Ajay Chauhan, BB Gupta (2007), “Spinal Tuberculosis”, Jounal, Indian Academy of Clinical Medicine, Vol 8, No.1, January-march, 2007.
7. A.I. De Backer, K.J. Mortelé, I.J. Vanschoubroeck, D. Deeren, F.M. Vanhoenacker, B.L. De Keulenaer, P. Bomans, M.M. Kockx, “Tuberculosis of the spine: CT and MR Imaging features”, JBR–BTR, 2005, 88 (2), pp. 92-97.
8. B Dass, T A Puet, C Watanakunakorn (2002), “Tuberculosis of the spine (Pott’s disease) presenting as ‘compression fractures’”, Spinal Cord, November 2002, 40 (11), pp. 604-608.

9. Clifford R. Wheeless (2011), “tuberculous spondylitis, periarticular bone tuberculosis”, Tuberculosis – Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, Last updated by Data Trace Staff on Tuesday, May 10, 2011.

10. Derek Moore (2012), “Spinal Tuberculosis”, Spinal Tuberculosis – Spine – Orthobullets , Topic updated on 01/01/2012.
11. D. S. Sandher, M. Al-Jibury, R. W. Paton, L. P. Ormerod (2007), “Bone and joint tuberculosis”, Cases in blackburn between 1988 and 2005, © 2007 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, May 22, 2007.
12. Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarella f, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.
13. Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol. June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.
14. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Skeletal tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.
15. Moon M.S. (2006), “Development in the management of tuberculosis of the spine”, Spine, pp. 132-140.
16. Moon M.S. (2007), Tuberculosis of the spine – contemporary thoughts on current issue and perspective views, Spine, (21), pp. 364-379.
17. Mihalko MJ (2008), Tuberculosis and other unusual infections, Campbell s’ operative orthopedics, pp. 753-767.
18. Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics, March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.
19. Peter J. Jenks, Bruce Stewart (1998), “Vertebral Tuberculosis”, N Engl J Med, June 4 1998, (338), pp. 1677.
20. Paul Pack and Cheery Upadhyaya (2010), “Pott disease causing Chin on chest deformity and myelopathy”, Neurology 2010, (75), pp. 477.20. Robert N, longfield (2012), “Skeletal Tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, April 5, 2012, pp. 25-36.
21. Ron NJ de Nijs (2011), “ Spinal tuberculosis”, The Lancet, 3 December 2011, Volume 378, Issue 9807, pp. 3-18.
22. R. J.S. Ramlakan, S. Govender (2007), “Sacroiliac joint tuberculosis”, Internatinal Orthopeadics, February 2007, 31(1), pp. 121-124.
23. Ravindra Kumar Garg and Dilip Singh Somvanshi, “Spinal tuberculosis: A review”, Journal Spinal Cord Medicine. Sep 2011, 34(5), pp. 440-454.
24. Sindhu V, U Singh, SL Yadav (2003), “Presenting as Retroperitoneal Lymphadenopathy, Obstructive Uropathy, Chronic Renal Failure, and Back pain – A Case Report”, Spinal Tuberculosis, IJPMR 14, April 2003, pp. 19-23.
25. TB-free TAIWAN (2007), “Skeletal tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-2-12, pp. 9-12.
26. TK Shanmugasundaram (2005), “Bone and joint tuberculosis”, Guidelines for management, 2005, 39(3), pp. 95-198.
27. Vishal Sankpal (2013), “Nuclear Medicine Scintigraphy, Imaging modalities and Radiological features”, Tuberculosis of bones and joints, Radiology Resident at Nizam’s Institute of Medical Sciences, Jun 25, 2013.
28. Umesh Isalkar (2012), “Spinal tuberculosis can paralyze if ignored”, The times of India, TNN Mar 23, 2012.28. WHO (2009), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/ 2009.