• 13/12/2023

TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ LAO

Biến cố bất lợi (Adverse event – AE) trong quá trình điều trị lao có liên quan đến kém tuân thủ điều trị, gián đoạn điều trị và thất bại điều trị. Nhằm khuyến khích thực hành tốt nhất chẩn đoán và quản lý AE trong điều trị lao, các tiêu chuẩn lâm sàng về quản lý AE trong điều trị lao được xây dựng với sự tham gia của 65 chuyên gia trong lĩnh vực lao và bệnh phổi trên toàn cầu, sử dụng quy trình đồng thuận Delphi và thang đo Likert 5 mức độ để chấm điểm cho các tiêu chuẩn dự thảo. Tài liệu này được đăng tải trên Tạp chí lao và bệnh phổi quốc tế, gồm 8 tiêu chuẩn sau:

  1. Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị lao cần được tư vấn về AE trước và trong quá trình điều trị lao.
  2. Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị lao cần được đánh giá các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xảy ra AE bằng cách theo dõi đều đặn để chủ động nhận biết và quản lý các AE này.
  3. Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị bệnh lao, khi gặp AE, cần được đánh giá cẩn thận và xem xét phản ứng dị ứng hoặc quá mẫn có thể xảy ra.
  4. Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị bệnh lao cần được chăm sóc thích hợp để giảm thiểu bệnh tật và tử vong liên quan đến AE.
  5. Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị bệnh lao cần được bắt đầu lại dùng thuốc trị lao sau khi gặp AE nghiêm trọng theo một quy trình chuẩn hóa bao gồm chương trình giám sát an toàn thuốc chủ động
  6. Nhân viên y tế cần được đào tạo về AE bao gồm cách tư vấn cho người đang điều trị lao, cũng như giám sát và quản lý AE chủ động.
  7. Cần chủ động giám sát và báo cáo AE cho tất cả các loại thuốc mới và phác đồ điều trị lao mới.
  8. Những lỗ hổng kiến thức xác định từ việc theo dõi AE chủ động cần được giải quyết một cách có hệ thống thông qua nghiên cứu lâm sàng.

Trong phạm vi của bài viết này, tiêu chuẩn 2 sẽ được mô tả chi tiết, các tiêu chuẩn còn lại sẽ được đề cập cụ thể ở các bài viết khác.

TIÊU CHUẨN 2

Mỗi người bệnh bắt đầu điều trị lao cần được đánh giá các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xảy ra AE bằng cách theo dõi đều đặn để chủ động nhận biết và quản lý các AE này.

Các đặc điểm về nhân khẩu, y tế, xã hội và hành vi có liên quan với sự tăng nguy cơ gặp AE trong quá trình điều trị lao (Bảng 1). Đánh giá lâm sàng trước khi điều trị nên bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ này. Khi phát hiện một yếu tố nguy cơ, bác sĩ lâm sàng cần tối ưu hóa việc quản lý (ví dụ: dinh dưỡng, kiểm soát bệnh tiểu đường) và theo dõi chặt chẽ/thường xuyên hơn.

Các xét nghiệm cơ bản (trước khi bắt đầu điều trị) có thể xác định thêm các yếu tố nguy cơ và cung cấp một bảng tham chiếu giúp nhận biết những thay đổi mới xảy ra trong quá trình điều trị. Tất cả người bệnh lao nên được kiểm tra HIV. Các xét nghiệm cơ bản khác được khuyến cáo nếu khả thi và/hoặc có chỉ định lâm sàng bao gồm xét nghiệm chức năng gan (LFT), chức năng thận (Scr), công thức máu và xét nghiệm mang thai nếu liên quan. Xét nghiệm vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) nên được thực hiện nếu có yếu tố nguy cơ dịch tễ hoặc suy giảm LFT nền.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ gặp AE trong quá trình điều trị lao

Ảnh hưởng của dược di truyền học (cấu trúc gen của cá thể ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc điều trị) thì khó đánh giá hơn. Những biến đổi (đa hình) trong gen N-acetyltransferase 2 (NAT2) chịu trách nhiệm cho quá trình chuyển hóa isoniazid có liên quan đáng kể đến khả năng bị viêm gan do thuốc điều trị lao. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nguy cơ tổn thương gan do thuốc gây ra bởi isoniazid có thể giảm xuống ở người acetyl hóa chậm bằng cách giảm liều xuống còn 2,5 mg/kg/ngày mà không gặp thất bại điều trị sớm.

Trong một số trường hợp khi AE không thể được phát hiện hoặc báo cáo đáng tin cậy, có thể cần thay thế bằng một thuốc khác. Ví dụ, trong trường hợp giảm thị lực hoặc mù màu, bác sĩ có thể quyết định không dùng ethambutol và/hoặc linezolid, do nguy cơ gây bệnh thần kinh thị giác.

Việc phát triển các hoạt động dịch vụ giúp tiếp cận kịp thời với đánh giá y tế là rất quan trọng. Đánh giá các triệu chứng mới phải luôn bao gồm xem xét và đánh giá các nguyên nhân khác, ví dụ như viêm gan vi rút trong trường hợp viêm gan. Xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ có thể giúp xác định sớm các AE mặc dù chưa có đánh giá về chi phí-hiệu quả. Lặp lại xét nghiệm cận lâm sàng có thể cần thiết trong giai đoạn điều trị tấn công (khi AE xảy ra nhiều nhất) và quan trọng nếu các kết quả xét nghiệm ban đầu bất thường, khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ: bệnh gan hoặc bệnh thận/gan, thuốc dùng đồng thời), mang thai/hậu sản giai đoạn sớm, điều trị liên tục với pyrazinamid (ngoài giai đoạn tấn công) hoặc bất kỳ lúc nào nếu nghi ngờ AE (Bảng 2).

Khi đánh giá AE, cần chú ý nhận biết các phản ứng có thể gây bệnh tật và có thể cần ngừng thuốc, tùy theo từng trường hợp dựa trên các bệnh mắc kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh lao. Sử dụng thuốc điều trị lao hàng 1 có liên quan đến tăng men gan ở khoảng 20% người bệnh, nhưng tự giới hạn trong vài ngày đến vài tuần mà không cần thay đổi điều trị. Tất cả các thuốc điều trị lao đều có liên quan đến việc gây tổn thương gan ngoại trừ EMB. Nên ngừng điều trị nếu tăng men gan trên 5 lần giới hạn trên mức bình thường (ULN) hoặc 3 lần ULN khi có triệu chứng gợi ý độc tính gan (ví dụ: buồn nôn, nôn mửa).

Điều trị bằng các rifamycin có liên quan đến việc tăng nồng độ phosphatase kiềm và bilirubin nhưng không gây hậu quả bất lợi. Do đó, nên tiếp tục điều trị nếu transaminase vẫn ở dưới ngưỡng này. Ở những người mắc bệnh lao kê/lan tỏa, thường xuyên quan sát thấy tăng transaminase, có thể xuất hiện trước và cải thiện sau khi điều trị. Quyết định ngưng điều trị do rối loạn LFT nên xem xét đến những khả năng này, cũng như khả năng điều trị trở nên tồi tệ hơn do các phản ứng nghịch lý.

Bảng 2. Đánh giá và giám sát AE thông qua chương trình giám sát an toàn thuốc chủ động*.

Lược dịch:

Singh KP, Carvalho ACC, Centis R, et al. Clinical standards for the management of adverse effects during treatment for TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):506-519. doi:10.5588/ijtld.23.0078