THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG FLUOROQUINOLON Ở NHỮNG NGƯỜI BỆNH NGHI NGỜ LAO

Fluoroquinolon (FQ) là nhóm kháng sinh phổ rộng có hoạt tính chống lại nhiều vi khuẩn gây bệnh Gram (-), Gram (+), bao gồm cả vi khuẩn lao và vi khuẩn kỵ khí. Những kháng sinh này thể hiện hoạt tính bằng cách ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic và phá vỡ nhiễm sắc thể của vi khuẩn [1]. Do có hoạt tính trên cả vi khuẩn lao, nhiều chuyên gia cho rằng việc sử dụng FQ cho các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp có thể làm chậm trễ chẩn đoán lao cũng như phát sinh các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc. Tại Việt Nam, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế cũng khuyến cáo tránh sử dụng FQ ở người bệnh nghi ngờ lao phổi để tránh trì hoãn chẩn đoán. Bài viết sẽ cung cấp một số thông tin về vấn đề này.

1/ Vai trò của FQ trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ):

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao. Trong các tác nhân vi khuẩn, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae… là những tác nhân thuờng gặp [2]. Do khả năng thấm vào phổi tốt, kết hợp với phổ kháng khuẩn bao phủ trên các chủng vi khuẩn trên, nên FQ thường được lựa chọn trong điều trị VPCĐ.

Trong Hướng dẫn điều trị VPCĐ của ATS và IDSA (2019) cũng như Bộ Y tế Việt Nam (2020), FQ được khuyến cáo sử dụng đơn trị cho người bệnh VPCĐ ngoại trú với nhiều bệnh nền; trong điều trị nội trú, FQ cũng được sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với beta-lactam [3, 4].

2/ Vai trò của FQ trong điều trị lao

Do có đặc tính dược động thích hợp và hoạt tính chống lại trực khuẩn lao nên các FQ cũng có tiềm năng đáng kể trong điều trị lao. Levofloxacin và moxifloxacin là những thuốc chống lao hàng hai được Bộ Y tế chấp thuận để điều trị các trường hợp lao kháng thuốc hoặc gặp phản ứng có hại khi sử dụng các thuốc kháng lao hàng một [5].

Việc điều trị viêm phổi bằng kháng sinh FQ ở những khu vực có tỷ lệ lao lưu hành cao đặt ra hai câu hỏi lớn: sử dụng FQ có làm chậm trễ chẩn đoán lao phổi? Sử dụng FQ để điều trị VPCĐ ở những người bệnh lao có làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao kháng thuốc? nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để trả lời những câu hỏi trên.

3/ Sử dụng FQ có làm chậm trễ chẩn đoán lao?

Năm 2014, bài tổng quan của Ronald F. Grossman đã cho thấy một cái nhìn tổng thể về những vấn đề này [6]. Tác giả cho rằng ở những người bệnh nhiễm trùng hô hấp mà sau đó tiến triển lao, việc điều trị kinh nghiệm với bất kỳ kháng sinh nào (không chỉ riêng FQ) đều có thể trì hoãn chẩn đoán lao do quy trình chẩn đoán (thời gian điều trị thử với các kháng sinh). Tuy nhiên, việc trì hoãn này thường phổ biến, ngay cả khi người bệnh không được điều trị bằng kháng sinh.

Tuy nhiên, vào năm 2017, một phân tích gộp được thực hiện bởi Catherine A Hogan, bao gồm 10 nghiên cứu (7 nghiên cứu hồi cứu, 3 nghiên cứu bệnh chứng) được thực hiện để đánh giá sự trì hoãn chẩn đoán lao ở những người bệnh sử dụng FQ so với những người bệnh sử dụng kháng sinh khác không phải FQ [7]. Kết quả phân tích gộp thấy việc sử dụng FQ trong nhiễm trùng hô hấp có thể trì hoãn chẩn đoán lao phổi 10.9 ngày (Khoảng tin cậy [CI]  95% 4.2–17.6). Mặc dù các nghiên cứu có một số hạn chế (thiết kế nghiên cứu, dân số, định nghĩa “trì hoãn” khác nhau giữa các nghiên cứu, chỉ một nghiên cứu được thực hiện ở quốc gia có tỷ lệ lao cao…),  nhưng kết quả này phù hợp với Tiêu chuẩn Quốc tế về Chăm sóc Bệnh lao của WHO [8] và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế [9].

Phân tích này cũng chỉ ra rằng thời gian trì hoãn chẩn đoán lao là lớn hơn ở những người bệnh có kết quả phết đàm âm. Bên cạnh đó, một nghiên cứu được bao gồm trong phân tích gộp này đã báo cáo mối quan hệ giữa thời gian phơi nhiễm FQ và thời gian trì hoãn chẩn đoán lao [10]. Những người bệnh được điều trị với FQ từ 5 ngày trở lên có xu hướng trì hoãn chẩn đoán lâu hơn so với nhóm điều trị 1 ngày và từ 2 – 4 ngày; dù vậy, ở những người bệnh điều trị với FQ ít hơn 5 ngày vẫn có nguy cơ bị trì hoãn chẩn đoán lao. Điều này cho thấy việc ngưng sử dụng FQ trong quá trình điều trị ở người bệnh nghi ngờ lao có thể có lợi.

Việc trì hoãn chẩn đoán có thể do khả năng diệt khuẩn của FQ đối với trực khuẩn lao làm ảnh hưởng đến kết quả phết đàm và nuôi cấy. Bên cạnh đó, FQ có thể giúp cải thiện tạm thời các triệu chứng đường hô hấp do lao, góp phần vào việc trì hoãn chẩn đoán lao phổi [11].

3/ Sử dụng FQ có làm gia tăng nguy cơ lao kháng thuốc?

Năm 2011, phân tích gộp của Tun-Cheih Chen và cộng sự đã cho thấy nguy cơ dẫn đến lao kháng FQ cao hơn ở nhóm có dùng FQ so với nhóm không dùng FQ (OR: 2.7; 95% CI: 1.30 – 5.60) [12].

Về thời gian sử dụng FQ dẫn đến phát sinh đề kháng, Devasia (2009) đã báo cáo những người bệnh sử dụng FQ nhiều hơn 10 ngày, và thời điểm phơi nhiễm cuối cùng lớn hơn 60 ngày trước khi chẩn đoán lao có nguy cơ tiến triển lao kháng FQ cao hơn (Hình 1) [13]. Tác giả cho rằng việc tiếp xúc với FQ sớm (hơn 60 ngày trước thời gian chẩn đoán) có thể chọn lọc và cho phép các chủng lao kháng FQ phát triển. Bên cạnh đó, Richard Long (2009) cũng báo cáo những người bệnh được kê nhiều đơn thuốc có FQ thì khả năng mắc lao kháng thuốc cao hơn những người bệnh được kê một đơn thuốc có FQ (15.0% so với 0.0%; OR, 11.4; P = .04) [14].

Một nghiên cứu khác vào năm 2011 cũng cho thấy tiếp xúc với FQ trong thời gian ngắn thường không dẫn đến tình trạng lao kháng thuốc được mã hóa bởi gen đột biến gyrA (Các đột biến trong vùng xác định đề kháng FQ của gen gyrA chiến từ 42 – 100% các trường hợp lao kháng FQ) [10].

Kết luận

Từ các nghiên cứu trên, có thể thấy rằng sử dụng FQ ở người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp có thể dẫn đến trì hoãn chẩn đoán lao. Do đó, cần tránh kê đơn FQ cho những người bệnh chưa loại trừ lao, điều này phù hợp với các hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế. Bên cạnh đó, việc sử dụng FQ cũng có thể làm phát sinh các chủng lao kháng FQ. Tuy nhiên, đợt điều trị FQ từ 5 – 10 ngày vẫn có thể được áp dụng cho người bệnh VPCĐ mà ít dẫn đến đề kháng ở người bệnh lao.

Tài liệu tham khảo

[1] Pham, Thu DM, Zyta M. Ziora, and Mark AT Blaskovich. “Quinolone antibiotics.” Medchemcomm 10.10 (2019): 1719-1739.

[2] Uptodate “Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults” ngày truy cập 11/05/2023 https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults

[3] Metlay, Joshua P., et al. “Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.” American journal of respiratory and critical care medicine 200.7 (2019): e45-e67.

[4] Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”. Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020, Hà Nội.

[5] Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao”. Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020, Hà Nội.

[6] Grossman, Ronald F., et al. “Community-acquired pneumonia and tuberculosis: differential diagnosis and the use of fluoroquinolones.” International Journal of Infectious Diseases 18 (2014): 14-21.

[7] Hogan, Catherine A., et al. “Impact of FQe treatment on delay of tuberculosis diagnosis: a systematic review and meta-analysis.” Journal of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases 6 (2017): 1-7.

[8] WHO (2006), International Standards For Tuberculosis Care.

[9] Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao”. Quyết định số 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020, Hà Nội.

[10] Jeon, C. Y., et al. “Use of fluoroquinolone antibiotics leads to tuberculosis treatment delay in a South African gold mining community.” The International journal of tuberculosis and lung disease 15.1 (2011): 77-83.

[11] Sierros, Vasilios & Khan, Raymond & Lee, Hans & Sabayev, Vladimir. The Effect of Fluoroquinolones on the Acid-Fast Bacillus Smear and Culture of Patients With Pulmonary Tuberculosis. Clinical Pulmonary Medicine (2006) 13. 164-168.

[12] Chen, Tun-Chieh, et al. “Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.” International Journal of Infectious Diseases 15.3 (2011): e211-e216.

[13] Devasia, Rose A., et al. “Fluoroquinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis: the effect of duration and timing of fluoroquinolone exposure.” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 180.4 (2009): 365-370.

[14] Long, Richard, et al. “Empirical treatment of community-acquired pneumonia and the development of fluoroquinolone-resistant tuberculosis.” Clinical infectious diseases 48.10 (2009): 1354-1360.