• 07/03/2023

QUẢN LÝ TIÊU CHẢY DO THUỐC EGFR TKI

Trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) hướng điều trị đánh trúng đích đang được chú ý về hiệu quả trong điều trị. Có thể kể đến nhóm ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR TKI) với thế hệ 1 (erlotinib và gefitinib), thế hệ 2 (afatinib, dacomitinib), thế hệ 3 (osimertinib) đang được sử dụng phổ biến. Bên cạnh các hiệu quả được chứng minh, thuốc còn có các tác dụng không mong muốn đặc trưng, thường gặp  là tiêu chảy khi gây khó chịu cho người bệnh và làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc. Vậy làm thế nào để phát hiện sớm và quản lý triệu chứng tiêu chảy cho người bệnh?

  1. Tiêu chảy do thuốc EGFR TKI

Tiêu chảy do thuốc EGFR TKI thường xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi khởi trị[1,2], riêng với afatinib thường xảy ra trong vòng 7 ngày đầu. Tỉ lệ tiêu chảy xảy ra phụ thuộc đáng kể vào loại thuốc và liều lượng sử dụng trong điều trị (Bảng 1), dao động từ 18% đến 95%, trong đó tỉ lệ người bệnh mắc phải tiêu chảy nặng (từ cấp độ 3 trở lên) chiếm 25%.[3]

Chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu cơ chế gây ra tiêu chảy do thuốc EGFR TKI. Có một số giả thuyết đặt ra như bài tiết quá mức ion clorid[4], làm chậm chữa lành biểu mô ruột nơi biểu hiện thụ thể EGF gây teo niêm mạc[5], rối loạn nhu động ruột, tổn thương hệ vi sinh vật đường tiêu hóa,…. Tiêu chảy gây cảm giác khó chịu, làm giảm chất lượng cuộc sống và giảm sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

  1. Quản lý và ngăn ngừa tiêu chảy trên người bệnh sử dụng EGFR TKI

Tiêu chảy là phản ứng không mong muốn phổ biến của thuốc nhóm EGFR TKI, nếu không được kiểm soát đúng cách có thể dẫn đến mất nước nghiêm trọng, thay đổi chế độ điều trị, thậm chí gián đoạn hoặc ngừng thuốc điều trị ung thư[6]. Các biện pháp quản lý và ngăn ngừa gồm giáo dục người bệnh, sử dụng thuốc trị tiêu chảy và thay đối chế độ điều trị thuốc EGFR TKI.

  • Giáo dục người bệnh

Giáo dục người bệnh rất quan trọng trong việc phát hiện các triệu chứng tiêu chảy, qua đó kiểm soát triệu chứng sớm nhằm tránh việc người bệnh tự ngưng thuốc điều trị. Người bệnh nên được tư vấn về tác dụng gây tiêu chảy của EGFR TKI, những hậu quả tiềm ẩn do tiêu chảy gây ra, được hướng dẫn theo dõi tần suất đi tiêu và dùng thuốc trị tiêu chảy khi mức độ tiêu chảy từ nhẹ tới trung bình[6]. Ngoài ra, cũng cần liên hệ bác sĩ điều trị về những triệu chứng tiêu chảy mình gặp phải để điều chỉnh kịp thời chế độ sử dụng thuốc.

Thay đổi chế độ ăn uống, sử dụng men vi sinh, hạn chế các thực phẩm chua cay, dầu mỡ gây đầy bụng cũng cần được lưu ý với người bệnh. Trong vòng 1 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc, người bệnh cũng nên hạn chế các sản phẩm từ sữa để phòng ngừa tiêu chảy do không dung nạp lactose [3,6].

  • Can thiệp có sử dụng thuốc[3]

Trước khi bắt đầu điều trị EGFR TKI, bác sĩ nên kê thuốc kiểm soát tiêu chảy như loperamid và dặn dò người bệnh sử dụng thuốc khi có triệu chứng tiêu chảy. Điều quan trọng là cần loại trừ  các nguyên nhân khác gây ra tiêu chảy, đặc biệt nguyên nhân tiêu chảy do nhiễm trùng, ngộ độc thực phẩm cũng cần được đánh giá trước khi điều trị bằng loperamid. Sau khi kiểm soát được tiêu chảy, có thể cân nhắc cho người bệnh sử dụng tiếp thuốc EGFR TKI với liều được điều chỉnh. Liều loperamid quản lý tiêu chảy cần căn cứ trên mức độ tiêu chảy bệnh nhân gặp phải như trong bảng 2.

Một lựa chọn khác là diphenoxylate–atropin[3,6,8], codein[3,7] hoặc octreotite[7,8] với liều tham khảo như trong bảng 3.

  • Giảm liều thuốc EGFR TKI khi người bệnh gặp tiêu chảy

Đối với tiêu chảy nhẹ, không cần thay đổi liều EGFR TKI[3]. Tiêu chảy mức độ trung bình nếu không đáp ứng với loperamid trong vòng 48 giờ, nên tạm thời ngừng sử dụng thuốc cho đến khi tiêu chảy được kiểm soát về mức độ nhẹ. Khi tiếp tục dùng lại thuốc EGFR TKI, liều cần được điều chỉnh theo hướng dẫn sau:

  • Giảm liều erlotinib 50 mg so với liều trước đó mỗi lần tiêu chảy, liều tối thiểu 50 mg[3]
  • Giảm liều afatinib 10 mg so với liều trước đó mỗi lần tiêu chảy, liều tối thiểu 20mg[3,9]
  • Gefitinib chỉ sử dụng ở liều ban đầu, không thể giảm liều và không có dữ liệu về hiệu quả của việc thay đổi thời gian sử dụng thuốc[3,6]

Đối với tiêu chảy nặng, nên tạm ngừng sử dụng EGFR TKI đến khi tiêu chảy được kiểm soát về độ nhẹ, sau đó cân nhắc điều chỉnh liều thuốc EGFR TKI tương tự như mức độ trung bình. Ngừng vĩnh viễn thuốc EGFR TKI trong trường hợp đã chăm sóc tích cực đồng thời tạm ngưng thuốc EGFR TKI mà vẫn không kiểm soát được trong vòng 14 ngày.

  1. Kết luận

Tiêu chảy là một phản ứng không mong muốn xảy ra khi hóa trị ở người bệnh ung thư, đặc biệt trong 4 tuần đầu sử dụng nhóm thuốc EGFR TKI như erlotinib, gefitinib, afatinib,…. Cần hướng dẫn người bệnh phát hiện và thông báo nhân viên y tế để có sự tư vấn cần thiết. Ngoài ra, khi mức độ tiêu chảy ở mức độ trung bình – nặng, nhân viên y tế cần cho sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy thích hợp, kết hợp với bù nước – điện giải cho người bệnh và sau khi kiểm soát tiêu chảy cần điều chỉnh liều thuốc EGFR TKI phù hợp để giảm bớt nguy cơ tiêu chảy về sau cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

[1] AstraZeneca Canada. Iressa: Gefitinib Tablets. Mississauga, ON: AstraZeneca Canada; 2012

[2] Hoffmann–La Roche. Tarceva: Erlotinib Hydrochloride Tablets. Mississauga, ON: Hoffmann–La Roche; 2013. [product monograph]

[3] Hirsh V, Blais N, Burkes R, Verma S, Croitoru K. Management of diarrhea induced by epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors. Curr Oncol. 2014 Dec; 21(6):329-36. doi: 10.3747/co.21.2241. PMID: 25489260; PMCID: PMC4257116.

[4] Loriot Y, Perlemuter G, Malka D, et al. Drug insight: gastrointestinal and hepatic adverse effects of molecular-targeted agents in cancer therapy. Nature Clin Pract Oncol. 2008;5:268–78. doi: 10.1038/ncponc1087

[5] Bowen JM. Mechanisms of tki-induced diarrhea in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care. 2013;7:162–7. doi: 10.1097/SPC.0b013e32835ec861

[6] Rugo, H.S., Di Palma, J.A., Tripathy, D. et al. The characterization, management, and future considerations for ErbB-family TKI-associated diarrhea. Breast Cancer Res Treat 175, 5–15 (2019). https://doi.org/10.1007/s10549-018-05102-x

[7] Andreyev, J., Ross, P., Donnellan, C., Lennan, E., Leonard, P., Waters, C., … Ferry, D. (2014). Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy. The Lancet Oncology, 15(10), e447–e460. doi:10.1016/s1470-2045(14)70006-3

[8] Smitha S Krishnamurthi, Carole Macaron.  Management of acute chemotherapy-related diarrhea. Uptodate. Retrieved 02 27, 2023, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-chemotherapy-related-diarrhea?search=codeine%20sulfate%20diarrhea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1780141228

[9] Yang, J. C.-H., Reguart, N., Barinoff, J., Köhler, J., Uttenreuther-Fischer, M., Stammberger, U., … Cohen, E. E. (2013). Diarrhea associated with afatinib: an oral ErbB family blocker. Expert Review of Anticancer Therapy, 13(6), 729–736. doi:10.1586/era.13.31