PHỐI HỢP COLISTIN VÀ CARBAPENEM SO VỚI ĐƠN TRỊ COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN GRAM (-) KHÁNG CARBAPENEM

07/02/2023

PHỐI HỢP COLISTIN VÀ CARBAPENEM SO VỚI ĐƠN TRỊ COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN GRAM (-) KHÁNG CARBAPENEM

Các vi khuẩn kháng carbapenem (Acinetobacter baumannii XDR[1], Pseudomonas aeruginosa XDR, Enterobacterales kháng carbapenem – CRE) đang ngày càng phổ biến trên toàn thế giới. Viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết do những chủng vi khuẩn này thường để lại hậu quả rất nghiêm trọng. Tuy nhiên, hiện chưa có nhiều kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn nêu trên và colistin vẫn đang là lựa chọn chiếm ưu thế.

Bên cạnh những lo ngại về hiệu quả và sự đề kháng colistin khi dùng đơn trị, những nghiên cứu in vitro cũng cho thấy tác động hiệp lực khi phối hợp colistin và carbapenem. Do đó, mặc dù chưa có nhiều bằng chứng lâm sàng đủ mạnh hỗ trợ việc phối hợp trên, nhiều chuyên gia vẫn khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram (-) đề kháng.

Các thử nghiệm lâm sàng gần đây

Thử nghiệm OVERCOME của Keith S. Kaye và các cộng sự (thử nghiệm đối chứng giả dược, ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm) đã kiểm tra hiệu quả của phối hợp colistin và carbapenem (meropenem, n = 206; imipenem, n = 4) trong điều trị vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc (gồm A.baumannii XDR, P.aeruginosa XDR, CRE) bằng cách đánh giá kết cục lâm sàng của những người bệnh sử dụng phối hợp so với đơn trị.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tiêu chí chính (tử vong trong vòng 28 ngày) và tiêu chí phụ (thất bại lâm sàng, diệt trừ vi sinh vật) giữa hai nhóm điều trị.

[1] XDR: extensively drug-resistant

Bên cạnh đó, một thử nghiệm khác của Mical Paul và cộng sự (thử nghiêm lâm sàng, ngẫu nhiên, nhãn mở) cũng đánh giá hiệu quả của phối hợp colistin và meropenem trong điều trị nhiễm khuẩn Gram (-) không nhạy cảm với carbapenem (A. baumannii, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa…). Kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy không có sự khác biệt về thất bại lâm sàng sau 14 ngày (kết cục chính) và tử vong trong vòng 28 ngày.

Bàn luận

Liều meropenem trong thử nghiệm OVERCOME (1000 mg mỗi 8 giờ) thấp hơn so với liều đề nghị trong các hướng dẫn điều trị CRE có MIC <= 8 mg/mL của IDSA[1] và ESCMID[2] (2000 mg mỗi 8 giờ truyền kéo dài trong vòng 3 giờ). Tuy nhiên, trong cả hai thử nghiệm này, rất ít vi khuẩn có MIC từ 4 – 8 mg/mL và A. baumannii là vi khuẩn chiếm đa số (lần lượt là 78% và 77%). Đối với nhiễm khuẩn do CRE và P. aeruginosa, cả hai nghiên cứu đều cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày ở nhóm phối hợp so với nhóm đơn trị. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ nên không đủ để đánh giá sự khác biệt của liệu pháp phối hợp trong điều trị CRE và Pseudomonas.

Ngoài ra, trong hai thử nghiệm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương thận cấp giữa hai nhóm điều trị. Tuy nhiên, có sự gia tăng tình trạng tiêu chảy ở những người bệnh sử dụng phối hợp được báo cáo trong thử nghiệm của Mical Paul.

Kết luận

Trong điều trị viêm phổi hay nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii XDR, nên cân nhắc ngưng việc sử dụng phối hợp colistin và meropenem do hai nghiên cứu lâm sàng nêu trên đều không cho thấy hiệu quả của liệu pháp kết hợp. Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo năm 2022 của IDSA và ESCMID. Đối với nhiễm khuẩn Gram (-) khác, cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp phối hợp thuốc.

Nguồn

Kaye, Keith S., et al. (2022) “Colistin Monotherapy versus Combination Therapy for Carbapenem-Resistant Organisms.” NEJM Evidence: EVIDoa2200131.

Paul, Mical, et al. “Colistin alone versus colistin plus meropenem for treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria: an open-label, randomised controlled trial.” The Lancet Infectious Diseases 18.4 (2018): 391-400.

Paul, Mical, et al. “European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine).” Clinical Microbiology and Infection 28.4 (2022): 521-547.

Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2022. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/. Accessed 03 02 2023

[1] IDSA: Infectious Diseases Society of America

[2] ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases