DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC TÍCH CỰC

Từ viết tắt:

Bệnh lý niêm mạc liên quan đến stress (stress-related mucosal disease – SRMD) bao gồm tổn thương liên quan đến stress (tổn thương trên bề mặt niêm mạc) và loét do stress (tổn thương niêm mạc sâu khu trú).

Loét do stress là tình trạng tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày, tá tràng) xảy ra sau khi nhập viện, thường phổ biến ở người bệnh nằm hồi sức tích cực (ICU). Một số trường hợp có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa và làm tăng nguy cơ tử vong. Mặc dù, các nghiên cứu gần đây cho thấy dự phòng loét không làm giảm nguy cơ tử vong, nhưng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng trên lâm sàng. Bài viết sau đây sẽ cung cấp thông tin về yếu tố nguy cơ cũng như các thuốc có thể được lựa chọn để dự phòng loét do stress.

Loét do stress có thể phân loại thành các nhóm nhỏ được trình bày trong Bảng 1.

Đối tượng cần được dự phòng loét do stress

Dự phòng loét do stress nên được cân nhắc trên người bệnh nặng có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm trên 2252 người bệnh nằm ICU, Thở máy áp lực dương > 48 giờ và rối loạn đông máu là hai yếu tố nguy cơ chính phổ biến nhất dẫn đến xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng trên lâm sàng. Bên cạnh đó, một số yếu tố nguy cơ khác cũng đã được báo cáo. Bảng 2 trình bày những đối tượng với những yếu tố nguy cơ cần được dự phòng loét do stress.

Ở người bệnh không có nguy cơ cao (vd: thở máy ít hơn 48 giờ, ít bệnh đi kèm, không có rối loạn đông máu hoặc tiền sử xuất huyết tiêu hóa), lợi ích của việc dự phòng có thể không đáng kể do tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở đối tượng này tương đối thấp (<1%). Dự phòng loét nên được cân nhắc trên từng đối tượng cụ thể, căn cứ vào tình trạng lâm sàng (có dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hay không, mức độ nghiêm trọng của bệnh, số lượng bệnh đi kèm, các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết), chi phí điều trị cũng như các tương tác và ADR có thể xảy ra khi dùng thuốc.

Thuốc dự phòng loét do stress

Các thuốc được sử dụng để dự phòng loét do stress bao gồm PPI, kháng histamin H2, sucralfat và kháng acid. Trong đó:

• PPI được ưu tiên sử dụng do các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp cho thấy PPI hiệu quả hơn các thuốc khác. Ưu tiên sử dụng đường uống (PO) cho người bệnh nhằm tiết kiệm chi phí. Hiện tại, chưa có bằng chứng cho thấy bất kỳ thuốc nào trong nhóm tốt hơn những thuốc còn lại. Việc lựa chọn PPI (PO) có thể dựa vào tình trạng thuốc hiện có tại bệnh viện cũng như chi phí điều trị.
• Đối với người bệnh không dung nạp PPI (PO), kháng histamin H2 (PO) có thể được thay thế sử dụng. Khác với PPI được chuyển hóa và thải trừ chủ yếu qua gan, các kháng histamin H2 được thải trừ chủ yếu qua thận nên được ưu tiên chọn lựa cho người bệnh suy gan.
• Đối với người bệnh không thể sử dụng thuốc đường uống, có thể dùng PPI hoặc kháng histamin H2 đường tiêm tĩnh mạch (IV). Mặc dù PPI (IV) được ưu tiên hơn, kháng histamin H2 (IV) vẫn có thể được lựa chọn để tiết kiệm chi phí điều trị.
• Trong một số ít trường hợp khi người bệnh không sử dụng được PPI hoặc kháng histamin H2, có thể sử dụng sucralfat để dự phòng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sucralfat có thể làm giảm sự hấp thu của các thuốc khác khi dùng đường uống; vì vậy, nên sử dụng sucralfat sau thuốc khác ít nhất 2 giờ.
• Các thuốc kháng acid ít khi được sử dụng do thời gian tác dụng ngắn, phải dùng thường xuyên mỗi 1 đến 2 giờ, dễ dẫn đến viêm phổi hít hay rối loạn điện giải.
• Sử dụng đúng liều dùng, đường dùng. Liều dùng và đường dùng của một số thuốc đường trình bày trong Bảng 3.

Thời gian dự phòng loét do stress

Nên ngưng dự phòng loét do stress ở người bệnh không còn yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở người bệnh không nằm ICU là rất thấp (0,29%), do đó không cần dự phòng đối với người bệnh không nằm ICU và ngưng dự phòng đối với người bệnh đã ra khỏi ICU trừ khi yếu tố nguy cơ vẫn còn. Việc sử dụng PPI lâu dài kèm với việc người bệnh có thể sử dụng PPI trước đó không được kiểm soát có thể dẫn đến một số tác dụng phụ không mong muốn như gãy xương (do giảm hấp thu calci), giảm hấp thu sắt và B12 gây thiếu máu, nhiễm trùng đường ruột do Clostridium difficile, gây viêm tiêu niêm mạc dạ dày…

Kết luận

Loét do stress thường xảy ra ở những người bệnh nằm ICU và có nguy cơ dẫn đến xuất huyết tiêu hóa. Nên đánh giá nguy cơ xuất huyết trên người bệnh để có thể đưa ra quyết định dự phòng loét bằng thuốc một cách hợp lý, nhằm tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu chi phí cho người bệnh.

Nguồn

Spirt, Mitchell J. “Stress-related mucosal disease.” Current Treatment Options in Gastroenterology 6 (2003): 135-145.

Cook, Deborah J., et al. “Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.” New England journal of medicine 330.6 (1994): 377-381.

Gerald L Weinhouse M. Stress ulcers in the intensive care unit: Diagnosis, management, and prevention. UpToDate. Accessed Mar 16, 2023. https://www.uptodate.com/contents/stress-ulcers-in-the-intensive-care-unit-diagnosis-management-and-prevention

Saeed M, Bass S, Chaisson NFJCCJoM. Which ICU patients need stress ulcer prophylaxis? 2022;89(7):363-367.

Thông tư 20/2022/TT-BYT Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế.