Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em

8.Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em
Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn

1. CHẨN ĐOÁN
   1.  Dịch tễ:

• Tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương (trong gia đình, trường học)
  1.  Lâm sàng:

• Ho dai dẳng, khò khè
• Có thể sốt nhẹ.
• Không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho khạc đàm/máu, đau ngực)
• Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân khác)
  1.  Cận lâm sàng:
• Soi đàm – dịch dạ dày tìm AFB
• Cấy đàm, dịch dạ dày (cấy MGIT) tìm AFB
• X-quang phổi: tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương nốt, hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất…)
• IDR: >= 10 mm là dương tính ở trẻ bình thường, đặc biệt IDR trên 15 mm gợi ý cho chẩn đoán; đối với trẻ nhiễm HIV: IDR >= 5 mm, được xem là dương tính.
• CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)
• PCR lao.
• Gene Xpert: tìm ADN vi trùng lao cho kết quả nhanh được chỉ định khi soi đàm, dịch dạ dày AFB âm tính.
• Nội soi phế quản rút dịch rửa phế quản tìm AFB.
• Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB,…)

2. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH LAO PHỔI

2.1 Lao phổi AFB(+):
      Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

• Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau; hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang phổi; hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
2.2 Lao phổi AFB (-) 
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết định được coi là lao phổi AFB(-).
Quy trình tiếp cận chẩn đoán lao phổi ở trẻ em

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

PHÂN BIỆT LAO, PCP, VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN

4. ĐIỀU TRỊ
   1. Nguyên tắc

• Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)
• Dùng thuốc đúng liều.
• Dùng thuốc đều đặn
• Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị
  1. Công thức điều trị lao: 2 RHZE/4RH  – Tái phát, thất bại: 2RSHEZ/RHEZ/5RHE

 
4.3 Theo dõi trong quá trình điều trị

• Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai đoạn điều trị duy trì 
• Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám.
• Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc chống lao.
• Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng thứ: 2, 4, 6 (đối với công thức 2RHEZ/4RH); 3, 5, 8 (đối với công thức 2SHZRE/1RHEZ/5RHE)
  1.  Liệu pháp dự phòng.

• Bằng thuốc INH:
  • Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gủi với nguồn lây là người bệnh AFB (+) và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao tiến triển.
  • Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng, liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày. (Việc tuân thủ liệu pháp dự phòng là một thách thức lớn).
  • Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại 1 lần. Nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đang thực hiện dự phòng thì chuyển lên tuyến quận/huyện khám xem xét khả năng mắc bệnh lao.  
• Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh.
• Phòng chống suy dinh dưỡng.
• Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)
  1. Các trường hợp cần nhập viện
  2. Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng tim…),
  3. Suy dinh dưỡng nặng,
  4. Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận,
  5. Suy hô hấp, Hôn mê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Quản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009
2. WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of tuberculosis in children, 2006
3. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010
4. WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children, 2010
5. Tài liệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em. Hà Nội, 2011

HƯỚNG DẪN SÀNG LỌC TRẺ CÓ TIẾP XÚC VỚI NGUỒN LAO PHỔI AFB (+)

Tiếp xúc gần gũi được xác định là người sống trong cùng hộ gia đình hoặc có tiếp xúc thường xuyên (như người chăm sóc trẻ, cán bộ làm việc trong trường học).